2012 yılı Şubat ayında başlatılan, özeller dahil tüm hastanelerde kırmızı-sarı-yeşil alan uygulaması 6 yıldır hayatımızda. Evrensel örneklerde özellikle afet triajında kullanılan “alanlara ayırma” yaklaşımının rutin acil servis uygulamasına yansıtılması ülkemiz metropol acillerinde neredeyse her gün ‘afet’ benzeri durum yaşandığını anlatıyor adeta.
2012 Haziran’ında Medimagazin’deki bir haberde; “SGK’nın şubat ayında başlattığı ‘Yeşil Alan’ uygulaması acillere nefes aldırdı. Özel hastanelerde 12 lira katılım payı ödememek için acilden giriş yapmak isteyen 100 hastadan 50’si yeşil alana kaydırıldı. Bu hastalar ertesi gün için kulak, burun, boğaz, dahiliye gibi servislere yönlendirildi. Geçen yılın mart, nisan, mayıs aylarında 63 milyon olan acil hasta sayısı 30 milyona geriledi. 259 özel hastanenin 60 tanesinde her 100 hastadan 80’i acil hastasıyken bu oran son uygulamalardan sonra 40’a düştü. Kamu hastanelerinde de gereksiz yere acil başvuruları yüzde 25 azaldı.” ifadeleri yer alıyordu.
2014 yılında Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Nihat Tosun imzasıyla ‘Acil Sağlık Hizmetlerinde Yeşil Alan Uygulaması’ başlığı ile yayınlanan genelgede şöyle denildi: “…yapılan muayene sonucunda hekim değerlendirmesine göre yeşil alan muayenesi kapsamına girdiği belirlenen hastalar için ‘Yeşil Alan Muayenesi’ kodlama işleminin yapılması gerekmektedir.”
Acil durum nedir?
1982 yılında Amerikan Acil Hekimleri Birliği’nin (ACEP) tanımına göre acil durum, “Orta düzeyde sağlık ve tıp bilgisine sahip bir hastanın, daha önceden beklenmeyen bir rahatsızlığının gelişmesi sonucunda, kendisine hızlı bir şekilde tıbbi bakım gerektiğine karar vererek, bir acil servise başvuru yapması/ambulans çağırması durumudur.“ Bu tanımda tüm kontrol hastaya verilmekte ve hasta algısı acil durumu belirlemektedir.
Acil serviste triaj uygulamaları modern dünyada büyük şehirlerde acil servis başvurularının belirgin biçimde arttığı 1960’lı yılların sonunda başlamış ve özellikle son 20-30 yıl içinde giderek yaygınlaşmış ve kural halini almıştır. Uygulamada acil servis girişlerinde ‘triaj alanı’ oluşturulup hastaların durumlarına göre 3 ana gruba ayrılmaları sağlanmıştır. Uygun triaj sonrası hastalar, acil servisin bakı alanlarına uygun biçimde yönlendirilir (Kırmızı Alan, Sarı Alan, Yeşil Alan). Bu alanlara alınan hastaların özellikleri şöyle özetlenebilir (Tablo I):
| *Kırmızı Alan: Öncelikli Acil (Ağır Hastalık ve yaralanma) –Hayatı tehdit eden ve hemen bakım gereken hastalar
*Sarı Alan: Geciktirilebilir –Kalıcı bir hasarı önlemek için hekim bakımı gereken fakat bir süre bekleyebilecek hasta grubu *Yeşil Alan: Hafif Hastalık ve Yaralanma -: Hekim bakımı gerekli olsa da, uzun bir süre bekleyebilir |
Burada öncelikli olan, kırmızı alana alınan hastalardır. Bunlar triaj sonrası genel durumu en kötü ve acil bakım gereken hastalar, Ciddi solunum sıkıntısı, kalp krizinden şüphelenilen olgular, çoklu travma, kesici-delici alet yaralanması, yaşamsal risk taşıyan hastalardır. Pratikte çoğu acil serviste ambulansla gelen olgular da öncelikle kırmızı alana alınıp orada stabilize edildikten sonra başka alanlara yönlendirilirler.
Alan uygulamasının hastanelerde ücret ödemeye yansıması
5 Eylül 2016’da yürürlüğe giren Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) değişikliyle, “Hastanın acil haller nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna başvurması ve acil halin sona ermesi halinde, acil halin sona erdiğine ve müteakip işlemlerin ilave ücrete tabi olduğuna ilişkin hastaya/hasta yakınına SUT eki “Acil Halin Sona Ermesine İlişkin Bilgilendirme Formu” (EK-1/D) kullanılarak, yazılı bilginin imza karşılığı verilmesi zorunludur.” Cümlesi yürürlükten kaldırıldı. Bunun yerine, “Hastanın acil haller nedeniyle sağlık hizmeti sunucusuna başvurması halinde bu başvurusuna ilişkin taburcu edilinceye kadar sunulan tüm sağlık hizmetleri için hiç bir ilave ücret alınamaz” cümlesi tebliğe girdi.
Konu ile ilgili basına yansıyan birçok haberde şu ve benzeri ifadeler yer alıyor: “Acil serviste Kırmızı alan’a giren, yani hayati tehlikesi olan hastalar için herhangi bir ücret alınmıyor, yeşil alanda tedavi gören hastalardan ise SGK tarafından belirlenen “katılım payı” ücreti alınıyor”. Hasta ve hasta yakınlarının bu konuda bir kafa karışıklığı içinde olduğu anlaşılıyor, şöyle ki; acil serviste acil olarak (hızla) muayene edilen her hastanın, halk tarafından sanki gerçekten acil bir olguymuş ve hızla tedavi ediliyormuş gibi görüldüğü anlaşılıyor. Halbuki tıbbi ve yasal gerçek öyle değil, gerçek kırmızı alan olguları içine girmedikçe böyle bir acil olgu olarak değerlendirme söz konusu değil. Sigorta şirketleri “acil olgu” veya kırmızı alan olgularını ağırlıkla Dünya Sağlık Örgütü’nün ortaya koyduğu 32 grup olgu için geçerli kabul etmektedir (Tablo 2).
Tekrarlamak gerekirse, Sağlık Uygulamaları Tebliği’nde düzenlenen acil hallerle ilişkili anlaşmazlıkların çözümünde şu kılavuza bakılmaktadır:
– Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve/veya sağlık bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır. Bu nedenlerle sağlanan sağlık hizmetleri acil sağlık hizmeti olarak kabul edilir.
Bu yazıda çıkarsamalarımız şunlardır:
- Sağlık hizmet sunucusu acil servise muayene ve tedavi için başvuran her olguya yanıt vermek, çok kullanılan tabirle ‘bakmak’ zorundadır. Ambulans ile gelen hastanın bile acil servis kapısından geri çevrilmesi gibi uygulamalar kesinlikle yanlış ve ciddi yaptırımları olan bir konudur.
- Özel hastane başvurularında muayenenin acil serviste yapılması hastanın yaşamı tehdit eden gerçek acil durumu yaşadığı anlamına gelmemekte, bu nedenle de ücret ödeme ile sonuçlanabilmektedir. Bu durumda mağduriyetin önlenmesi için ücret ödemeye yol açacak her tanı ve tedavi girişimi öncesinde hastanın bilgilendirilmesi ve onayının alınması önemlidir.
- Devlet hastanelerinde hekim veya deneyimli hemşirelerce yapılan triaj uygulaması ile hastanın renk kodlamasına, hangi bölüme alınacağı ve ne kadar hızlı bakılacağına karar verilmektedir. Oluşabilecek anlaşmazlıklarda yargı yolu açık olmakla birlikte sağlık çalışanlarıyla bu konuda -olay anında- tartışmaya girmenin bir yararı olmayacağı açıktır.
Tablo I. Triaj kategorilerinin tanımı ve bu durumlara uyan örnekler.
| TRİAJ KATEGORİSİ | TANIM | ÖRNEK |
| KIRMIZI: ÇOK ACİL (Emergent)
|
Akut ve potansiyel olarak hayatı veya ekstremiteyi tehdit eden, mortalite veya morbiditeden korunmak için acil değerlendirme veya tedavi gerektiren yakınma, hastalık veya yaralanma | Kardiyopulmoner arrest (kalp durması), solunum sıkıntısı, anafilaksi, koma, havayolu tıkanması, kontrol edilemeyen kanama, şok, çoklu travma, zehirlenme, ciddi ağrılı durumlar, doğum, febril infant |
| SARI: ACİL (Urgent) | Akut ve potansiyel olarak hayatı veya ekstremiteyi tehdit eden, mortalite veya morbiditeden korunmak için birkaç saat içinde değerlendirme veya tedavi gerektiren yakınma, hastalık veya yaralanma | Karın ağrısı, çoklu veya açık kırıklar, kalça veya uzun kemik kırıkları, renal taşlar, orta derece yanıklar, amputasyonla birlikte olmayan kesiler, ateşsiz ciddi baş ağrısı, yutma zorluğu ile birlikte boğaz ağrısı |
| YEŞİL: ACİL OLMAYAN (Nonurgent) | Subakut veya kronik, hayatı veya ekstremiteyi tehdit etmeyen, morbiditeden korunmak için 24 saat içinde değerlendirme ve yaklaşım gerektirmeyen yakınma, hastalık veya yaralanma | Döküntü, kronik başağrısı, burkulmalar, soğuk algınlığı belirtileri, vajinal akıntı, yara bakımı, sütür alımı, kronik eklem ağrısı, anafilaksi oluşturmayan böcek ısırıkları, minör kulak ağrısı, minör izole ekstremite yaralanması |
Tablo II. Acil durumlar listesi: Uluslararası 32 parametre
- Suda Boğulma
- Trafik Kazası
- Terör, sabotaj, kurşunlanma, bıçaklanma, kavga, vb
- İntihar Girişimi
- Tecavüz
- Yüksekten Düşme
- Ciddi İş Kazaları, Uzuv Kopması
- Elektrik Çarpması
- Donma, Soğuk Çarpması
- Sıcak Çarpması
- Ciddi Yanıklar
- Ciddi Göz Yaralanmaları
- Zehirlenmeler
- Ciddi Alerji, Anafilaktik Tablolar: Kalp ritminde bozulma, solunum yollarında tıkanmaya yol açabilecek ciddiyette alerji ya da tansiyon düşmesi durumları.
- Omurga ve Alt Ekstremite Kırıkları: Büyük dış veya iç kanamaya yol açan bacak kırıkları ve her türlü omurga kırıkları.
- Dekompresyon (Dalgıç) Hastalığı: Halk arasında vurgun yemek olarak tabir edilen durum.
- Miyokard infarktüsü (kalp krizi), Aritmi, Hipertansif Krizler: Geçirilmekte olan kalp krizi, acil tedavi gerektiren kalp ritmi bozukluğu türleri, kan basıncının beyin kanaması vb. ciddi durumlara yol açabilecek derecede yükselmesi.
- Astım Krizi, Akut Solunum Problemleri
- Şuur Kaybına Neden Olan Her Türlü Durum
- Ani Felçler (İnme)
- Ciddi Genel Durum Bozukluğu: Yaşlılık, besin yetersizliği, yetersiz bakım, uzun süren ağır hastalık vb. nedenlerle kişinin sağlığının tehlikeli derecede bozulması.
- Yüksek Ateş: Zehirlenme, infeksiyon hastalıkları, sıcak çarpması vb. nedenlerle vücut ısısının C° konvülziyona (havale) ya da kalp ritim bozukluklarına yol açabilecek derecede (Ortalama 39,5 ve üzeridir) yükselmesi.
- Diabetik ve Üremik Koma: Diabet (şeker hastalığı) ve bölerek yetersizliğinin neden olduğu bilinç bulanıklığından başlayıp tam bilinç kaybına (koma) kadar girebilecek durumlar.
- Genel Durum Bozukluğunun Eşlik Ettiği Dializ Hastalığı
- Akut Batın: Mide, barsak gibi içi boş organların delinmesi, tıkanması ya da düğümlenmesi, iltihaplanması, vb. gibi acil müdahale gerektiren durumlar.
- Akut Masif Kanamalar: Genellikle travma sonucu ortaya çıkan, hayatı tehdit edecek boyutlarda iç veya dış kanamalar.
- Menenjit, Ensefalit, Beyin Absesi: Sinir sistemi fonksiyonları dolayısıyla da yaşamsal fonksiyonları etkileyebilecek, beyin ve beyni çevreleyen zarla ilgili iltihabi, infektif hastalıklar.
- Renal Kolik: Böbrek taşlarının yol açtığı, ilerlemesi durumunda idrar yolu ya da böbrek hasarına yol açabilecek şiddetli ağrı oluşturan durum.
- Akut Psikotik Tablolar: Aşırı saldırganlığa yol açan nörolojik ya da psikolojik rahatsızlıklar.
- Migren ve/veya Kusma, Şuur Kaybıyla Beraber olan Baş ağrıları
- Yenidoğanda bilinç kaybı
- Başlamış Doğum Faaliyeti (Su Kesesinin Boşalması)
Acil Tıp Uzmanı
Prof. Dr. Özgür KARCIOĞLU
TÜSODER Yönetim Kurulu Üyesi
Acil serviste “yeşil alan”etkisi. https://www.medimagazin.com.tr/ozel-saglik//tr-acil-serviste-yesil-alan-etkisi-9-681-44206.html