Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu
Olgu örneği.
84 yaşında, huzurevinde kalan hastanın kızı 112’yi arar. Hastanın önceden diyabeti, akciğer hastalığı, derin ven trombozu vardır. Geçen hafta içinde öksürük, burun akıntısı, hafif ateşten yakınmaktadır. Bugün ateşine bakılmamıştır. Öksürüğü giderek artmıştır. Hasta yolculuk yapmamış ancak Avrupa’dan yakınları üç hafta önce onu ziyaret edip gitmişler. Onlarda herhangi bir yakınma görülmemiş. Parmakucu kan şekeri her zamankinden biraz daha yüksek bulunmuş, kızı da onun normalden daha kötü göründüğünü söylüyor.
Yaşlılarda hangi tür belirtiler COVID-19 şüphesi uyandırmalıdır?
Asıl olarak genç ve orta yaşlıların yakınma ve belirtileri çok farklı değildir. Yine de belirtilerin algılanma biçimi, anlatılma şekli ve diğer bazı farklar olacaktır. Sinirlerin yapı ve işlevindeki güçlük ve bozulmalar nedeniyle duyular ve algılama küntleşmektedir. Örneğin gençlerde daha keskin ve şiddetli olan ağrı algısı yaşlıda daha hafif ve belirsiz hissedilebilmektedir.
Uç bir örnek vermek gerekirse 80’li yaşlardaki kişiler kalp krizini bile göğüs ağrısı olmadan geçirebilmektedir. Ateşlenme de yaşlılarda gençlerdeki gibi keskin bir yükseliş göstermez. Benzer şekilde COVID-19’a ilişkin tüm belirtilerin daha hafif hissedilebileceğini, bu nedenle atlanma riskinin de fazla olacağını düşünebiliriz.
Özetle;
Temel yakınmalar yine ateş, kuru öksürük, nefes darlığı olarak sıralanabilir. Hafiften şiddetliye değişebilen boğaz ağrısı, koku alma duyusunun kaybı, halsizlik, kas ve eklem ağrıları, ishal, nadiren burun akıntısı ve balgamlı öksürük olabilir.
Burada önemli olan nokta, her hastanın diğerinden farklı bir yakınma ve bulgu kombinasyonuyla hastalığı hissedeceğidir. Örneğin bir hastada nefes darlığı ve boğaz ağrısı, diğer hastada ateş ve öksürük, diğerinde ishal ve kas ağrıları şeklinde başvuru alacaktır.
Diğer salgınlarla COVID-19 arasında bu konuda fark var mı?
Evet. 2002’deki SARS, 2009 H1N1 (domuz gribi) ve 2012’deki MERS de toplumu derin şekilde etkiledi, ancak yaşlara göre farklı bir tutulum görülmedi ve kısa sürede etki oluşturup geçtiler. Bunların öldürücülük oranı %35 ve %10 ile COVID-19’dan daha yüksekti, yine de etki büyüklüğü daha az oldu.
Yaşlılarda COVID-19 farklı mıdır?
Evet. Sadece COVID-19 değil, kalp krizinden beyin infarktüsüne kadar hemen hemen tüm hastalıklar yaşlı bireylerde farklı seyreder. Örneğin COVID-19’lu yaşlılarda semptomların başlangıcından ölüme kadar geçen süre 11.5 gün iken gençlerde 14 gündür (Wang, 2020).
Öykü almadaki zorluklar, yakınma ve bulguların çoğu zaman daha silik oluşu, iyileşmenin daha fazla zaman alması, organ sistemlerindeki yetersizlikler nedeniyle ilaçların etkilerindeki farklar dikkat çekilen temel noktalardır. Bunların ötesinde yandaş hastalıklar (komorbiditeler) ölüm oranını doğrudan etkilemektedir.
Yaşlılar bağışıklık zayıflığı nedeniyle enfeksiyonlara, bu arada COVID-19’a da yakalanmaya daha yatkındır. Aynı zamanda iyileşme konusunda da daha yavaştırlar. Hem hastalığın komplikasyonları hem de ilaç yan etkileri ve diğer tedavi komplikasyonları daha sık ve şiddetli olabilir.
Sigara içimi, vitamin eksikliği, diyabetes mellitus (şeker hastalığı) varsa iyileşmedeki yavaşlık ve zorluk daha belirgin olacaktır.
DSO’nun yayınladığı raporda Çin’de tüm olgularda fatalite oranı %1.4 iken 80 yaş üzeri olgularda %22 olarak açıklanmıştır.
İtalya’da nüfusun %23’ü 65 yaş ve üzerindedir. COVID-19 ölümlerinin %90’a yakını 70 yaş ve üzerindeki bireylerde kaydedilmiştir (WSJ). 80 yaş üzerindekiler ise ölümlerin %58’ini oluşturuyordu. Coğrafya ve ülkelere göre bu oranların farklılık gösterdiği de bilinmektedir.
16 Mart 2020’de CDC yaşlılar, kronik yandaş hastalığı, immün baskılanması olanlar için testin öncelikle yapılması gerektiğini bildirdi. Pratikte özellikle ateşi ve solunumsal semptomları olup influenza testleri negatif bulunan yaşlı hastaların hemen COVID testine alınmaları gerektiği bildirildi. Bulgu ve yakınmaları hafif olan yaşlıların hemen acil servislere değil başka ortamlara alınarak test edilmesinin acil servislerde gereğinden fazla yığılmayı önleyebileceği de not edildi (Malone, 2020).
COVID-19’lu yaşlıda yakınma ve bulgularda gençlere göre fark var mı?
Evet. Örneğin:
Ateş temel yakınmalardandır. Yaşlıların bağışıklık sistemindeki zayıflama ve diğer sorunları nedeniyle ateş yanıtını gençler gibi oluşturamazlar. COVID-19 tanılı yaşlı olgularda ateş yanıtının baskılanmış olduğu bildirilmiştir (High, 2020). Bir çalışmada ilk başvuruda yaşlıların sadece 1/3’ünde ateş yüksekliği saptanmıştır (Lam, 2016). Ateş sınırı tek ölçümde 37.8C veya ardışık ölçümlerde 37.3C üzeri olarak kabul edilir.
Öksürük: Yaşlılar uzun süreli sigara içiciliği, geçirilmiş akciğer hastalıkları gibi farklı nedenlerle kronik öksürük sorunu yaşayabilirler. Bu nedenle COVID-19’a bağlı öksürüğü ayırdetmeleri zor olabilir.
Nefes darlığı: Öksürükteki duruma benzer nedenlerle yaşlıda önceden nefes darlığına yol açabilecek birçok sorun olasıdır, bunu COVID-19’a bağlı yeni gelişen nefes darlığından ayırdetmede zorluk söz konusudur. Bunun yanında yaşlıda nefes darlığı gelişimi diğer organ kapasitelerinin düşmesi nedeniyle çok hızla kötüleşmeye neden olabilir.
Nabız yüksekliği: Şiddetli COVID-19 olgularında beklenen bir bulgudur. Normal koşullarda 100’ün üzerindeki nabız taşikardidir ve sıklıkla vücutta birşeylerin yanlış gittiğini gösterir. Yaşlılar kalp hastalıkları, tansiyon yüksekliği nedeniyle birçok ilaç kullandıklarından bu bulgu gizlenebilir. Beta-bloker ve kalsiyum kanal blokerleri tipik olarak taşikardi yanıtını engellerler. Olgunun nabzı değerlendirilirken bu konu sorulmalıdır.
Bilinç durumu ve bilişsel işlevler: Yaşlıda değerlendirmeyi en çok zorlayan konudur. Dil engelleri ve konuşma güçlükleri bir kenara bırakıldığında dahi
Anosmi: En özgül (spesifik) bulgulardan biri olduğu kabul edilmiştir. Yani ani gelişen koku alma kaybı diğer yakınma ve bulgulardan bir veya birkaçının eşlik etmesi durumunda aksi kanıtlanmadıkça COVID-19’u düşündürmelidir. Yaşlılarda sinir işlevlerinin bozulması nedeniyle bu gençlerdeki kadar keskin bir sınır olmayacaktır.
Kas-eklem ağrıları: Kronik romatizmal hastalıklar gibi nedenlerle bunları da yaşlılarda yeni başlangıçlı olarak ayırdetmek zor olabilir.
İştah kaybı, bulantı: Yaşlılar çoğunlukla zaten iştahsızdır. Kullanılan değişik ilaçlarla, pankreas veya karaciğer yetmezliği ile bulantı olabilir.
İshal: Yaşlılarda bağışıklık sisteminin yavaş çalışması, antikor üretiminin ve mide asidinin zayıflaması nedeniyle sindirim sisteminden gelen mikrobik ajanlara direnç düşer, bunun sonucunda gastroenterit, ishal daha sık görülür. Bu da COVID-19’daki ishalin başka ajanlarla olan ishal ile karışmasına yol açabilir.
Halsizlik: Beslenme bozukluğu, kronik diğer rahatsızlıklar nedeniyle önceden de halsizliği bulunan birçok yaşlı vardır.
Tüm bu zorlukların toplam yansımasıyla yaşlılarda hemen her hastalık olduğu gibi COVID-19’un da tanınması ve tedaviye başlanmasında gecikmeler olabilmekte, hatta bu ani kötüleşme ve ölüme kadar götürebilmektedir.
Şekil. Türkiye’de COVID-19 Salgınının ilk haftalarında mortalite hızının 65 yaş üzerinde toplumdan farklı seyrettiğini gösteren diagram.
Tedavi ve izlem sürecinde de yaşlılara özel güçlükler vardır.
- Izolasyon süreci gençlere göre yaşlıları daha çok zorlayacaktır, çünkü orta-uzun vadede yaşamsal olabilecek bazı gereksinimleri vardır. Yürüme yardımından gıdaya, bakım gereksinimlerine kadar birçok konuda başkalarına bağımlıdırlar ve onların gidiş-gelişinin kısıtlanmasıyla zorluk yaşayabilirler.
- Bilişsel sorunlar nedeniyle tedavinin kuralına uygun yapılması, örneğin ilaçların zamanında alınmasında zorluklar
- İzlem sürecinde yeni gelişecek sorunların farkedilip gereğinin yapılması daha güçolacaktır. Örn. ateşinin tekrar yükseldiğini, boğaz ağrısı vb ortaya çıktığını farketmeleri zor olacaktır.
- Yaşlıların zaten kırılgan olan psikolojisi sosyal desteğin azalmasıyla yıkılabilir ve depresyondaha sık ortaya çıkabilir veya şiddetlenebilir. Bu da dolayı olarak tedavinin sürdürülememesine, beslenme bozukluğuna yol açabilir. Bu tür durumlarda yaşlılarda intihar oranının arttığı da ortaya konmuştur.
- Tedavilerde gençlerde verilen ilaçlar organ yetmezlikleri nedeniyle yaşlılarda uygun olmayabilir. Örneğin böbrek yetmezliği varsa böbrekten idrar yoluyla atılan bir ilacın verilmesi uygun olmayabilir yada doz azaltılması gerekebilir. Benzer şekilde ilaç etkileşimleri yaşlılarda daha kötü sonuçlar doğurabilir. Önceden kullanılan ilaçlar dikkate alınmadan tedavi rejimi düzenlenmemelidir. Yaşlının metabolizmasındaki farklar gözönünde bulundurulmalıdır.
- Yaşlılar susama gibi duyularını da yeterli anlatamadıklarından susuzluk (dehidratasyon) durumuna kolayca girerler ve bu da bilişsel işlevlerinde bozulmaya, hatta bilinç bozukluğuna, komaya, deliryuma dahi yol açabilir.
Neler yapılabilir?
- COVID-19’un tanı süreçlerindeki zorluklar nedeniyle triaj ve acil çalışanlarının eğitiminde atipik başvurular konusu vurgulanmalıdır. Ateş, nabız sayısı, nefes darlığının yorumlanmasında deneyime gereksinim olacaktır.
- Evde tedavi alan, izolasyon veya karantinadaki yaşlılar merkezden düzenli olarak aranmalı, uygun durumlarda görüntülü konuma gibi teknolojik araçlar devreye sokulmalıdır.
- Tedavilerde ilaç dozlarının yaşlılardaki etkileşimleri, atılımdaki sorunlar, metabolizmalarındaki farklar gözönünde bulundurulmalıdır.
- Psikolojilerinin kırılgan olduğu bilinerek depresyon, özkıyım düşüncesi gibi konularda uyanık olunmalı, gerekirse klinik psikolog veya psikiyatr desteği alınmalıdır.