Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu
TÜSODER Yönetim Kurulu Üyesi
İstanbul EAH
Aşağıdaki gibi haberleri sık sık görmekteyiz. Genellikle bu tür bilgilerde adli makamlara yansıyan, kayıtlara geçen durumlar söz konusu olduğundan sayılar buzdağının görünen kısmını bile temsil etmemektedir.
Hollanda acil servislerinde her bin başvurudan 2’sinde Çİ şüphesi olduğu belirlenmiştir. Bu rakamı ülkemize uyguladığımızda şu an bildiğimizden çok daha fazla Çİ olgusu bulunacağını tahmin edebiliriz (Louwers et al. 2011).
Çİ “18 yaş altındaki birey” olarak tanımladığımız çocuğa yetişkinler-sıklıkla kendisine bakmakla yükümlü kişiler- tarafından zarar verilmesi, kötü amaçlı bir davranışa/ihmale maruz kalmasıdır. Bu davranışlar sonucunda çocuğun fiziksel, psikososyal gelişimi engellenir, hatta bazen geri dönüşsüz hasarlar ile sonuçlanır. Bu davranışlar genellikle üyesi olunan toplumun kültür değerleri dışındadır ve konunun bilirkişileri tarafından da istismar olarak kabul edilen eylemlerdir.
Bir eyleme Çİ denmesi için insandan kaynaklanmalı ve çocuğa yönelmelidir. Doğal afetler, kaza veya hastalıklarla oluşan zararlar bu kapsamda değerlendirilmez.
Çİ 4 grubaayrılmakadır.
1-Fiziksel Çİ
2-Cinsel Çİ
3-Duygusal Çİ
4-İhmal
Fiziksel İstismar
Fiziksel istismar “çocuğun belirgin şekilde kaza sonucu olan yaralanmalar dışındaki zarar görmesiyle sonuçlanan eylemler” şeklinde tanımlanır. Bir öğretmenin “çocuğu terbiye etmek” için darp etmesinden babanın tokat atmasına kadar toplumda çok sık rastlanan şekillerden sobaya oturtmak, sigara söndürmek gibi daha az görülen fakat ciddi sonuçlara yol açan eylemlere kadar çeşitli türleri vardır. Çocuğun bedeninde zarar farklı şekillerde ortaya çıkabilir: morluk (ekimoz), cilt kesisi, uzun kemik kırıkları, yanıklar, göz travmaları gibi dışarıdan görülebilenler yanında iç organ travmaları, iç kanamalar, kafa içi lezyonlar, akciğer ezilmeleri (kontüzyon) gibi ileri inceleme olmadan anlaşılmayan yaralanmalar da olabilir. .
Çocuk Hakları Sözleşmesine göre 18 yaşına kadar herkes çocuktur. Ancak her kültürde çocuğun yeri farklı olduğundan çocuğa karşı davranış ve yapılan eylemlerin de toplumda kabul edilirliği farklılaşabilmektedir. Bu durum Çİ tanımını da ayrımlaştırmaktadır. Örneğin daha geleneksel toplumlarda baba veya ailenin yaşlı erkek bireyi tarafından küçüklerin darp edilmesi tamamen normal olarak görülebilmektedir.
Sadece kültürler arasında değil, Çİ açısından zaman ile de farklılaşma söz konusudur. Aynı toplum içinde yıllar içinde istismara bakış değişmektedir. Türkiye toplumunda son onyıllar içinde çocuğun aile bireyleri veya diğer yakınlar tarafından fiziksel olarak zarara uğratılması belirgin şekilde olumsuz karşılanmaya başlanmıştır.
Çi kapsamında fiziksel hasarın psikolojik sonuçları, travma boyutu olabileceği gibi görünen bir fiziksel travma olmadan da psikolojik hasar oluşabilir.
Sağlıkçılar fiziksel istismarı atlar mı?
Evet atlar. Hekim ve sağlık çalışanları genellikle eğitimleri gereği maddi kanıtlarla ortaya çıkan, fiziksel muayenede net olarak görülebilen hasarlarla ilgili olduğundan çoğu zaman psikolojik boyut atlanabilmektedir. Ama ilginç şekilde fiziksel bulgularla başvurulan/getirilen çocuklarda da bunun basitçe bir düşme veya kaza sonucu olduğuna yönelik bir inanış kolayca ortaya çıkabilmektedir.
Çİ saptanabilmesini sağlayan en önemli faktör tam ve kapsamlı fizik muayenenin gerçekten yapılmasıdır. Sosyal faktörler, muayene ortamının yeterli olmaması gibi nedenlerle eksik muayene yapıldığında ileride oluşabilecek medikolegal problemlerde hekim için iyi sonuçlar alınmamaktadır. Çİ sonucu yaralanmalar en fazla kafa derisi, sırt, baldırlar, göğüs, genital bölge, üst kol, yüz, gözlerde kaydedilmektedir. Fiziksel Çİ yardımcı aletlerle veya aletsiz olarak da uygulanabilmektedir. Buna göre saptanan bulgular değişebilmektedir.
Öykü bize ipucu verir mi?
Evet tabii ki verir. Sıklıkla çocuklar “oynarken düştü” veya “kardeşiyle/arkadaşıyla şakalaşırken/boğuşurken yaralandı” gibi öykülerle getirilirler. Hekim dikkatli davranırsa bazı uymsuzluklarıfarkedebilecektir. Çocukların iddia edilen yaralanma mekanizmaları gelişim düzeylerine uygun olmalıdır. Örneğin bebekler 4 aydan sonra dönerek yuvarlanabilir, 8 aydan sonra emekler ve sıralar, 11-12 ay civarında yürümeye başlarlar. 2.5-3 yaştan sonra bir musluğu açması (sıcak suyu açarak kendini yakan bir çocuk için ön gereklilik) düşünülebilir. Yine 2.5-3 yaştan sonra merdivenleri tırmanma gibi daha tehlikeli aktiviteler başlayabilir. Kapalı bir ilaç kutusunu açıp içindeki ilaçları içmesi, deterjan kutusundaki kimyasalı ağzına alması için buna uygun gelişim düzeyleri aranmalıdır. Kendine zarar verme davranışı ergenlik dönemi öncesinde olmayacağından her türlü yaralanmada Çİ şüphesi varlığı söz konusudur.
Örneğin bir yenidoğan veya bir yaş altı bir çocuk vücudunun birçok bölgesinde travma bulguları ile getirildiyse bu neredeyse kesin olarak Çİ sonucudur, çünkü bu yaşta bir çocuğun tehlikeli bir aktivitede bulunması, bir yerden düşmesi olası değildir.
Çİ şüphesinde sağlıkçı ne yapmalıdır?
Sağlık çalışanı yukarıda söz edilen noktalara dikkat ettiğinde ipuçlarını biraraya getirerek bu olgu özelinde adli bir olayın, kişiye karşı işlenmiş bir suçun kanıtları olabileceğini düşünerek adli mercilere bildirimde bulunmalıdır. Ülkemiz koşullarında bu ‘adli rapor yazma’ yada ‘adli bildirimde bulunma’ demektir. Adli tıp uzmanı sayısı kısıtlı ve her merkezde ulaşmada zorluklar nedeniyle yasalarımız bu görevi her hekime (aslında pratikte kullanılmasa da her sağlıkçıya) vermiştir. Türk Ceza Kanunu (TCK) madde 280: 1-Görevini yaptığı sırada bir suçun işlendiği yönünde bir belirti ile karşılaşmasına rağmen, durumu yetkili makamlara bildirmeyen veya bu hususta gecikme gösteren sağlık mesleği mensubu, bir yıla kadar hapis cezası ile cezalandırılır. 2-Sağlık mesleği mensubu deyiminden tabip, diş tabibi, eczacı, ebe, hemşire ve sağlık hizmeti veren diğer kişiler anlaşılır.
Adli olgu olarak bildirimi gereken durumlar içinde sadece ölümle sonuçlanan durumlar değil, “Bir başkası tarafından yapılan aktif yada pasif bir eylem sonucu sağlığı bozulanlar; Kasti saldırılar, kazara yaralamalar, her türden zehirlenmeler, asfiksiler, kötü muamele-işkence, hekimin veya hastanenin tıbbi hata yönünden suçlandığı durumlar” da bulunmaktadır. Buradan da anlaşıldığı gibi Çİ şüphesi adli bildirim ile yönetilmelidir.
Hem rutinde kullanılan muayene formlarına hem de düzenlenen adli raporlara çocuğun tüm muayene bulguları okunaklı ve açık şekilde yazılmalıdır. Hekim bilgi ve görgüsünün yeterli olmadığını düşündüğü veya çocuk cerrahisi, adli tıp gibi diğer uzmanlıkların alanına giren konularda konsültasyon istemekten çekinmemelidir. Herkesin anlayacağı şekilde tıbbi terimler açıkça tanımlanmalıdır. Çocuğun muayenesindeki yara, kesik, morluk (ekimoz) gibi bulgular farklı anlaşılmayacak şekilde net açıklanmalıdır: “alında sol kaşın 3 cm üzerinde yatay 2 cm uzunluğunda ve 7 mm derinliğinde düzensiz sınırlı kesi” gibi.
Gerektiğinde tomografi gibi teknolojik olanaklar, görüntüleme ve laboratuar testleri yapılarak daha ayrıntılı bilgi edinilmelidir. Ancak adli olgu olduğu düşünülerek her olgunun tomografi veya filminin çekilmesi gibi bir gereklilik yoktur.
Algoritma 1. Çİ şüphesinin dışlanması için 6 soruya da sol sütundaki yanıtların verilmesi gereklidir (Sittig et al. 2011).
Hangi fiziksel bulgular Çİ göstergesi olarak kabul edilmelidir?
- Değişik yaşlarda yaralar. Çocuğun birbirine yakın veya uzak yerleşimde farklı iyileşme evrelerinde yaraları bulunması farklı zamanlarda çocuğun darp edildiğini gösterir.
- Çocuğun yaşına uygun oyun aktivitesi ile uyumlu olmayan yaralar. Diz ve dirsekler gibi oyun sırasında oluşabilmesi beklenen yaralar dışındaki lezyonlar şüphe uyandırır. Göz çevresi, sırt, genitaller gibi bölgeler alışılmış oyun aktivitesinde yaralanmaz.
- Yanıklar. Özellikle tekrarlayan yanıklar, farklı bölgelerde yanıklar, sigara söndürme izine benzeyen yanıkların kaza ile oluşması beklenmez. Öykü ayrıntılı alınarak tutarlılık aranmalıdır.
- Uzun kemik kırıkları: Alışılmış oyun aktivitesinde, futbol, basketbol gibi karşılaşma sporlarında büyük çocuklarda bazı tür bağ zedelenmeleri ve küçük kırıklar oluşabilmektedir. Öyküyle uyumlu olduğunda bunlar Çİ bulgusu değildir. Ancak transvers veya spiral femur (uyluk) fraktürü gibi bazı türler kesinlikle oyun aktivitesi ile bağdaşmaz ve Çİ bulgusudur (Şekil 1).
- Sarsılmış bebek sendromu (shaken baby syndrome) özel bir öneme sahiptir. Göz arkasındaki retina bölgesinde küçük kanamalar, beyinde farklı yerlerde kanamalarla kendini gösterebilir (Stewart TC, et al. 2011). Saçlı deride kesi veya travma izi bulunmayabilir. En kesin Çİ bulgularından biridir.
Şekil 1. Spiral femur (uyluk) fraktürü.
Sağlıkçılar nelere dikkat etmelidir?
Özetle Çİ olgularının atlanmaması, kayıtlara geçmesi ve adli takibinin başlatılabilmesi için sağlıkçıların dikkat etmesi gereken noktalar özetle şöyledir:
- Öykünün dikkatli ve ayrıntılı alınarak tutarsızlık noktalarının not edilmesi
- Tam ve ayrıntılı fizik bakı yapılması
- Öykü ile muayene bulgularının tutarlılığına dikkat edilmesi
- Algoritma 1’e göre Çİ şüphesi varlığı düşünüldüğünde resmi makamlara bildirilmesi için adli bildirim yapılması
- Şüpheli durumda çocuğun korunmaya alınması, psikolojisinin korunması için gerekli önlemlerin planlanması
