KOAH

Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu

  • Genellikle tütün kullanımı sonucu, ilerleyici, kısmen geri döndürülebilir hava akımı tıkanıklığıdır. Bunun sonucunda akciğer alveollerindeki gaz değişimi, yani alveoldeki (oksijenin kan damarına geçmesi) sıklıkla hasar görür. Bu etki hasta sigara içtikçe veya hava kirliliğine maruz kaldıkça artar.

Birkaç onyıl öncesine kadar erkekleri tutan bir hastalık olarak bilinmekteydi. 1980 ile 2000 yılları arasındaki 20 yıl içinde sigara içimi ve hava kirliliğinin olası etkisi ile kadınlarda KOAH’a bağlı ölüm oranları hızla yükselerek erkekleri yakalamıştır.

  • KOAH’lı hasta ne zaman kötüleşir? (Atak tanımı): KOAH tanısı olan bir hastada varolan nefes darlığı, balgam miktarı, balgamın pürülansı, öksürük, hışıltılı solunum ve göğüste sıkışma hissinin şiddetinde artma atak olarak düşünülmelidir.
  • Tanı nasıl konur? Öykü ve fizik bakı tanıya yaklaştırsa da kesin tanı solunum fonksiyon testi (SFT) gerektirir. Buradaki kriter ise bronkodilatör kullanımı sonrasında FEV1/FVC hasta için beklenen değerin %70’inden az olmasıdır).
  • Hafif (FEV1≥ %80), orta (FEV1%50–80), şiddetli (FEV1%30–50), çok şiddetli (FEV1<%30).

KOAH’da Atak Nedenleri

Zaturre (pnömoni) ve diğer enfeksiyonlar

Hava kirliliği, düşük kaliteli ortam havası

Sağ ve/veya sol kalp yetmezliği veya aritmi

Pulmoner emboli

Pnömotoraks

Solunum kas güçsüzlüğü

KOAH’lı hasta öyküde neler anlatır?

  • Sigara içimi, öksürük (öncekinden daha kötü), balgam artışı (pürülans ve hacim), dispne, wheezing
  • Günde içilen sigara paketi sayısı X yıl =paket yıl olarak ifade edilir ve önemli bir risk değişkenidir. “20 paket yıl” üzerinde olan hastalarda KOAH riski belirgin olarak yüksektir. Bunun yanında haftada 40 saatten fazla, 5 yıl pasif sigara içimi de KOAH oranını yüzde 50 arttırır.

Tetikleyiciler: Soğuk hava, infeksiyon (viral > bakteriyel), kardiyak ve pulmoner hastalıklar, pulmoner emboli (akut alevlenmelerin 1/6’sında), ilaç değişikliği

Kronik bronşitli hasta ile amfizemli hastayı ayırt edebilir miyiz?

  • Kronik bronşit (“Blue Bloater”): Öksürük ve artmış balgam, siyanoz, kırmızı yüz (plethora), aşırı solunum sıkıntısı olmayan hasta, dinlemekle yaygın ronküs ve raller.
  • Amfizem (“Pink Puffer”): Zayıf, anksiyöz, dispneik, takipneiktir; siyanoz beklenmez, dudakları büzerek nefes verme yoluyla akciğerdeki hava basıncını artırmaya çalışır, solunum sesleri azalmıştır

Değerlendirme için neler istenecektir?

  • EKG: Eşlik eden ritm bozuklukları EKG ile tanınır (AF / MAT), kor pulmonale (P pulmonale: DII’de büyük p dalgası)
  • Akciğer grafisi: Pnömoni, pnömotoraks, efüzyon, ödem, kanseri dışlamak için
  • Tomografi: BT-Angiografi (KOAH’lılarda olan PE’lerin 2/3’ü segmental veya daha büyüktür)
  • Kan gazı: pH, PaCO2, CBC’yi değerlendirmek için AKG istenir. (daha çok yatış düşünülen hastalarda)
  • Domuz gribi (H1N1) salgını varsa influenza testi,
  • Balgam bakısı (şiddetli KOAH /pnömoni)

 

Alevlenme şiddeti:

    • Solunum yetmezliği yok: Solunum sayısı (SS) 20–30/dak, yardımcı solunum kası (YSK) kullanımı yok, bilinç açık, CO2 normal,
    • Yaşamı tehdit etmeyen akut solunum yetmezliği: SS >30/dak, YSK kullanımı var, bilinç açık, CO2 50–60 mmHg),
    • Yaşamı tehdit eden akut solunum yetmezliği: bilinç bozulmuştur, yüksek O2 verilmesine ragmen şiddetli hipoksi, CO2>60 mmHg

 

Güncel KOAH tedavisinde ana başlıklar:

Sigaranın bıraktırılması (olmazsa olmaz)

Çevresel ve mesleki nedenli maruziyetin kontrolu

Hasta eğitimi

Stabil KOAH tedavisi

Atakların tedavisi

  • O2verilir ve hastaya göre titre edilir (hedef SpO2%88–92): Kronik hipoksemik olgularda O2ile hipoventilasyon riski artmıştır; high-flow O2 ile ölüm riski 2 katına çıkar.

Şekil. Ölçülü doz inhaler (ÖDİ) ile spacer kullanımı albuterol etkinliğini artırır.

  • Albuterol (kısa etkili β-agonist):5–5 mg neb 30 dakikada bir 3 kez, sonra 4 saatte bir veya ÖDI spacer ile
  • Hafif olgularda nebülizasyon ile ÖDI karşılaştırıldığında yatış ve FEV1 farkı bulunmamış. (Cochrane 2016;(8):CD011826)
  • Ipratropium bromid (antikolinerjik):5 mg nebulizer ile 30 dakikada bir 3 kez, sonra 4 saatte bir (albuterol ile birlikte verilirse etki artar)
  • Steroid: Şiddetli hastalarda prednizon 40 mg PO/gün (5–7 gün) veya metilprednizolon
  • Antibiyotik: balgam pürülansı artmışve nefes darlığı şiddetlenmiş ise, balgam hacmi artmış ise önerilir
    • Antibiyotik mortaliteyi %12 kadar azaltabilir ve tedavi başarısızlığını 1/3 kadar düşürür.
    • Hasta risklerine göre tedavi kararı verilir: yaş>65, FEV1<%50, yeni antibiyotik kullanımı, kalp hastalığı; 5–7 günlük tedavi verilir
    • Risk faktörü olmayan, reçete: Makrolid, amoksisilin, doksisiklin, veya TMP/SMX
    • Risk faktörü olan, reçete: Florokinolon veya amoksisilin/klavulanat
    • Yatan: Florokinolon (özellikle yanık yarası, alkolizm gibi pseudomonas için risk varsa) veya (3. Kuşak sefalosporin + Makrolid)
  • Pozitif Basınçlı Ventilasyon (PPV):
    • Noninvaziv PPV (BiPAP): solunumsal asidoz, şiddetli nefes darlığı veya solunum işi artışını karşılayamama ve yorulma; (PTX için dikkatli olun)
    • Ölüm oranını yarıya indirir (NNT 8), entübasyon gerekliliğini %60 azaltır (NNT 3), tedavi başarısızlığını yarıya indirir, hastane kalış süresini klasik tedaviye göre 3 günden fazla kısaltır
    • Invaziv (entübasyon): BiPAP’I tolere edemiyor, solunum yetmezliğine gidiyor, kardiyovaskuler instabil, bilinç bozukluğu gelişiyor

Sonlanım- Taburculuk

  • Taburcu: Hafif bulgular, ambulatuar SpO2>%90, bronkodilatör ihtiyacı seyrek, ayaktan izleme uygun, aile desteği iyi
  • Erken tekrar kontrol mortaliteyi azaltır; 1/5’i 2 ay içinde eski işlevlerine dönemez (GOLD 2017)
  • Yatış: yetersiz tedavi yanıtı, belirgin şekilde önceki işlevlerin altında kalması, çoklu komorbiditeler, şiddetli KOAH /sık alevlenme, yaşlı, aile desteği zayıf kişiler yatırılmalıdır.

 

KOAH’tan korunmak için ne yapmam gerekir? 

  1. Sigara içmemek, başkalarının içtiği ortamlardan da uzak durmak gerekir.
  2. Hava kirliliğinin yüksek olduğu illerde (İstanbul, Ankara, İzmir, Adana, Bursa, Mersin, Kocaeli, Edirne ve Erzurum) yaşamamak, zorunlu kalınıyorsa bu illerin daha kırsal/banliyö bölgelerinde yaşamak gerekir. Türkiye Hava kirliliği raporu’na linkten ulaşabilirsiniz: http://cmo.org.tr/resimler/ekler/9d62b3a2bb620a4_ek.pdf
  3. Ekzersiz, hareketlilik, bol sıvı alımı gibi önlemlerle akciğerlerin hem hava hem de kan dolaşımının artırılarak solunum kapasitesini artırması sağlanır.
  4. Özellikle sigara içen, hava kirliliği yüksek ortamlarda yaşayanlar nefes darlığı, öksürük, balgam rengi ve görünümünde değişiklik, eskiye göre daha az eforla nefessiz kalma gibi yakınmaları olduğunda göğüs veya iç hastalıkları uzmanına giderek solunum fonksiyon testi gibi tanısal araçlarla taranmalıdır.

Ayrıntılı bilgi için bkz. https://www.ematip.com/urun/gogus-acilleri

Paylaş

Bir cevap yazın

*