Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu
TÜSODER Yönetim Kurulu Üyesi
İstanbul EAH
Piller
Epidemiyoloji ve risk faktörleri: Düğme pil yutulmasına (DPY) bağlı yaralanmalar özellikle
çocukluk çağında, en sık olarak da 4 yaş altında görülmektedir. İlk olarak 1977 yılında
bildirilmiştir. 80’lerde küçültülmüş elektronik oyuncak ve diğer aletlerin yaygınlaşmasıyla sıklık
artışı şaşırtıcı değildir. Sıklığın hızla artmasında pillerin yuvarlak şeklinin çocukların yemeye
alışkın olduğu şeker ve diğer besinlere benzerliği de rol oynamaktadır. Küçük çocukların dışında
mental sorunları olan daha büyük yaştaki hastalarda da düğme pil yutulması söz konusudur.
1990’dan sonra 20 yıl içinde ABD’de 66.000 olgu başvurusu olmuştur. 2016’da yaklaşık her bir
milyon kişide 10 kişinin DPY nedeniyle acil başvurusu olduğu bildirilmiştir. Ölüm ve ciddi
sakatlık oranı ise %1 civarındadır. Avustralya’daki geniş bir seride yutulan pillerin %26’sının
oyuncaklardan, diğerlerinin işitme aygıtları, saatler ve uzaktan kumandalı aygıtlardan geldiği
belirtilmiştir.
Önleme için çocukların ve ebeveynin eğitimi kritik önem taşır. Kreş, anaokulu ve anne-baba
eğitimlerinde bu konunun işlenmesi önemli katkı sağlayacaktır. Ulusal yayın yapan televizyonlar
da DPY sonuçları ve önlenmesi amacıyla kullanılmalıdır. Etkin bir önleme için ambalaj
üzerindeki uyarılar, yasal önlemler, pil ve aletlerin tasarımlarının değişmesi, pilin çıkarılmasının
zorlaştırılması, farkındalık kampanyaları gibi birçok uygulama birlikte düşünülmelidir.
Avustralya’da yayınlanan yeni bir prospektif çalışmada zehir danışma merkezlerinin
yönlendirmede, eğitim kampanyalarının, pilli aletlerde çocukların açmayacağı ambalajların ise
önlemede kritik önem taşıdığı ortaya konmuştur.
Patofizyoloji: Yutulan pillerin büyük kısmı sindirim kanalından sorunsuz olarak geçmekte ve
dışkı ile atılabilmektedir. Eğer pil özefagusta veya intestinal sistemde takılır ve uzun süre kalırsa
ciddi komplikasyonlar meydana gelmektedir. Takılan pillerin ise ¾’ünün üst özefagusta takıldığı
Hollanda çalışmasında bildirilmiştir. Kalanların da büyük kısmı orta bölümde kalmıştır. Yine
takılan ve girişim ile çıkarılan pillerin büyük kısmının 20 mm ve daha büyük piller olduğu rapor
edilmiştir. Benzer şekilde başka bir çalışmada 2000 ile 2009 yılları arasında DPY olguları
araştırıldığında 20 mm’den büyük çaplı lityum pillerin daha ciddi sonuçlara yol açtığı
bildirilmiştir.
Tablo 1’de pillerin kodları ve ilişkili kimyasal yapıları özetlenmiştir. DPY sonucunda pil
içindeki toksik içerik dışarı salınır, dokularda hasar ve sistemik emilim gerçekleşir. Bası nekrozu,
pilin negatif kutbunda elektroliz ile hidroksitlerin oluşması, sızıntı ile kostik hasarı ve ağır metal
toksisitesi oluşması patofizyolojide ortaya atılan mekanizmalardandır. Bunun sonucunda nekroz,
perforasyon ve fistüller ortaya çıkmaktadır. En çok elektroliz önemli bulunmaktadır. 3N
mnemonik’i ‘Negative – Narrow – Necrotic’, konuyu çok iyi özetlemektedir.
Jatana ve ark. DPY sonrası ortaya çıkan izotermik hidroliz reaksiyonunun alkali kostik hasara
yol açtığını bildirmiştir. Bu, Yashikawa ve ark. tarafından bildirilen bulguları doğrulamıştır.
Domuz kadavralarında, CR2032, alkali LR44 ve gümüş oksid pillerin 2 saat içinde ciddi yanık
hasarı oluşturduğunu, bu hasarın 6 saate kaar artarak ilerlediğini göstermişlerdir. Mukozada 15
dakikada görülebilir düzeyde hasar olduğunu daha önce Tanaka ve ark. canlı köpek modelinde
ortaya koymuştur.
Semptom ve bulgular: Geniş bir seride düğme pilleri daha çok erkek çocukların yuttuğu, pil
yutulmasına bağlı semptomlar içinde en sık olarak disfaji (%30), ateş ve öksürük (%26)
bulunduğu not edilmiştir. Tablo 2’de DPY sonrasında görülen semptom ve bulgular
özetlenmiştir.
Çin’den yapılan bir yayında ise çıkarma işleminin 6 saat ile 3 gün arasında yapıldığını, 6
hastadan 2’sinde sekel gelişmediğini, 3 hastada TOF ve 1 hastada nazal septumda perforasyon
olduğu bildirilmiştir. 159 olguda nazal yerleştirilen düğme piller sonucu yaklaşık 1/7 olguda
nazal septum perforasyonu saptanmıştır. TOF ise düğme pil yutan 12 olgudan 4’ünde
belirlenmiştir.
Hollanda’da tüm 5 yaşın altında olan DPY ve ciddi entoksikasyon olguları incelendiğinde
alımdan sonra ortalama başvuru zamanı 5 saat civarında bulunmuştur. Kusma, yutma güçlüğü ve
ateş her biri yaklaşık 3 olgudan 1’inde görülen en sık başvuru yakınmalarıydı. Yaklaşık 5
olgudan biri ise asemptomatikti.
Özefagustaki piller:
DPY sonrasında özefagusta kalan pillerin olası en yakın zamanda çıkarılması gereklidir. 15
dakikadan itibaren ciddi hasar olasılığı vardır.
Özefagusta yerleşen pillerin başarılı çıkarılmasından sonra bile spinal erozyon ve trakeo-
ösofageal fistul ortaya çıkabildiği belirtilmiştir. Askeri bir sağlık kuruluşunda 8 hastayı içeren bir
seride hastaların ortalama yaşı 33 ay bulunmuş ve çıkarma işlemi ortalama 10.5 saatte
gerçekleşmiştir. Oluşabilecek sekellerin zamanla, pilin negatif kutbunun yönelimi ile ilişkili
olduğu ortaya konmuştur.
Ettyreddy ve ark. ise çocuk hastanesinde DPY ile başvuran çocukların ortalama 4 yaşında ve
erkek ağırlıklı olduğu bildirmiştir. En sık görülen semptomlar kusma, beslenme güçlüğü,
öksürük, burundan kanlı akıntı olarak not edilmiştir. Ancak bulguların hiçbiri zehirlenme şiddeti
ile ilişkili bulunmamıştır. Fakat düğme pillerin ösefagusta 15 saatten fazla kaldığı durumda
postoperatif yatış süresinin anlamlı derecede arttığı belirtilmiştir. Pillerin bu şekilde kalması
sonrasında striktür, perforasyon ve TOF gelişimi önemli oranda görülmektedir. Bu nedenle
uzamış kalışın engellenmesi ve acil endoskopik çıkarma müdahalesinin yapılması gereklidir.
Trakeo-özefageal fistül gelişimi 1 saat içinde çıkarılan olguda dahi görülebilmektedir.
e çıkarma işlemi ortalama 1.7 saatte
yapılırken mideye geçen pillerde bu sürenin ortalama 27 saate çıktığı bildirilmiştir. 2 saatten
itibaren özefagusta hasar riskinin belirgin olduğu belirtilmiştir. Gastrik mukozal hasar ise 10
saatten sonra görülmektedir.
DPY sonrasında iki temel alanda yoğun tartışma vardır. Biri pillerin çıkarılması sonrasındaki
yönetim, diğeri ise asemptomatik hastada özefagusu geçen pillerin yönetimidir. 2016’da
yayınlanan geniş bir seri sonrasında endoskopik çıkarma işlemini takiben olguların MRI ile
izlemi önerilmiştir. Enteral beslenmenin ne zaman başlanacağının belirlenmesinde MRI önemli
bilgi vermektedir. Bazı olgularda aortoenterik fistül haftalar içinde gelişebilir. MRI submukozal
hasar ve aort ile diğer komşu yapıladaki hasarı net şekilde ortaya koymada kullanılmalıdır.
Hasarlı doku aorta 3 mm’den daha uzak ise beslenme güvenle tekrar başlatılabilir. Zayıf asit ile
irrige edildiğinde pilin dokuya vereceği hasarın azaltılacağı da öne sürülmüştür (eliason). Zayıf
asitlerle erken dönemde sık irrigasyon uygulaması endoskopik müdahaleyi beklerken yararlı
olabilecek bir uygulamadır.
DPY sonrası özefagusu geçen pillerin yönetiminde eski yıllarda asemptomatik hastaların
sadece izlenmesi üzerinde duruluyordu. Şimdi ise belli olgularda endoskopik çıkarma
önerilmektedir.
DPY ile ilişkili ölümlerin büyük çoğunluğu aortoenterik fistül gelişimi sonucundaki inatçı
kanama ile ilişkilidir.
İzlem: Solunumsal semptomları olan olgular için trakeal erozyon ve diğer hasar kanıtları
aranmalıdır. DPY sonrasında hasar olduğu düşünülen olgularda 4. haftada tekrar özefagogram
alınarak özellikle striktür gelişimi açısından kontrol yapılmalıdır. Striktür varlığında endoskopik
dilatasyon işlemi uygulanır.
Özet: Takılmış düğme pil bir acildir ve hemen müdahale edilmelidir. Ama asıl önemli olan
korunmadır. Endüstri, sağlıkçılar, eğiticiler işbirliği yaparsa konuya çözüm bulunacak ve
korunma sağlanabilecektir. Bunun dışında “tekil” olaylar ile çocuklar mağdur olmaya devam
edecektir.
Tablo 2. Pillerin yol açtığı semptom ve bulgular
kusma,
beslenme güçlüğü, striktür (özefagus darlığı)
ağızdan tükürük akması (drooling)
ateş
öğürme/ öksürük,
burundan kanlı akıntı
dışkıda kan
perforasyon-mediastinit bulguları (ateş, genel durum bozukluğu)
kilo kaybı
aortoenterik, trakeo-özefageal fistül (gecikmiş bulgu)
asemptomatik
