Diş Macunları Zehirliyor mu?

Diş macunu ve diş beyazlatıcıların yenmesi ile olan zehirlenmeler:

Prof. Dr. Özgür Karcıoğlu,

Diş macunları florid ile birçok maddenin karışımından elde edilen, diş çürüklerinin önlenmesinde diş fırçası ile birlikte kullanılan ürünlerdir. Ağız boşluğunda az miktarda bulunan floridin çürükleri etkin şekilde engellediği, aynı zamanda diş ve kemik yapısını desteklediği bilinmektedir. Bu nedenle 1940’tan beri diş hekimliğinde kullanılmaktadır. Bazı ev yapımı diş macunlarında uyuşturucu madde (Datura çiçek ve yaprakları) kullanıldığı ve buna bağlı zehirlenme bulguları bildirilmiştir. 33 yaşında bir kadın olguda arsenik trioksid içeren diş macunu ile zehirlenme de olmuştur. Paketin sadece 1/3’ünün yenmesi sonrasında 3 saat içinde akut gastroenterit ve mukoza yanıkları gelişmiş ve hızla uygulanan hemodiyaliz sonrasında iyileşme görülmüştür. Son onyıllarda bu şekilde standart dışı diş macunu kullanımlarına bağlı farklı maddelerle zehirlenmeler bildirilmişse de son dekadlardaki düzenlemeler sonrasında florid maruziyeti öne geçmiş, diğer katkı maddeleri arka planda kalmıştır.

Florid bileşikleriile ilgili hala birçok belirsizlik vardır, bu nedenle ileri araştırmalar gereklidir. Florid kullanımı kişiye göre özelleştirilerek risk analizi ile ayarlanmalıdır.

Yarım yüzyıldan fazladır içme sularına florid eklenmiş ve bu yolla diş çürükleri ve demineralizasyon ile mücadele edilmeye çalışılmıştır. Bu düşüncenin karşıtları da bu konuda aşırıya gidildiğini savunmaktadır. İçme sularında optimal düzey 0.7 mg/L olsa da coğrafi farklılıklar söz konusudur. Örneğin Pakistan’da 0.1 ppm ile 3 ppm arasında değişmektedir.

Floridin yararı konusunda tartışma olmasa da insanların total florid maruziyeti de dikkate alınmalıdır. Florid alımı sadece diş macunları ile değil, diyet ile alınan bazı ticari ürünler ve içme suları gibi birçok kaynak aracılığıyla da söz konusudur.

Diş macunları da düşük, (500 ppm), standard (1100-1500 ppm) ve yüksek florid (>1500 ppm) içerenler olarak 3’e ayrılır.

Diş macunu tüpünü boşaltıp yerken yakalanan çocuk sık karşılaşılan bir manzaradır, ancak tam da bu nedenle ne kadar tüketildiği konusunda ancak kaba tahmin yapılabilmektedir. Genel olarak küçük alımlarda diş macununun masum olduğu kabul edilse de belli miktarın üzerine çıkan akut alımlarda ciddi hasarla karşılaşılabilmektedir.

Klorheksidin:Ağız temizliğinde antibakteriyel olarak kullanılan katyon yapıda bir maddedir. Bir diş hekimliği öğrencisi %20’lik solusyondan 5 ml (tek shot) kadar yanlışlıkla içtiğinde başağrısı, bulanık görme, öfori, karın ağrısı yakınmaları not edilmiştir. Hastada bulanık görme yaklaşık 12 saat, tat duyusu kaybı 8 saat sürmüştür. 30 g diş macunu ile ağız yıkanmış, antiasid tedavisi yapılmıştır. Anyonik materyal ile tedavinin başarılı olduğu belirtilmiştir.

Florid zehirlenmesi (FZ):70 kg ağırlığında bir insan için 5 ila 10 g sodyum florid alımı öldürücü olarak kabul edilmektedir. Bu dozun yaklaşık dörtte biri (1.25 g ila 2.5 g) ise herhangi bir bulgu olmadan alınabilen dozdur, başka bir deyişle güvenli dozdur.1989 ve 1994 yılları arasında 6 yaş altı çocukların ağız yoluyla aldığı florid ürünlerini içeren bir araştırmada toksik sınır olarak 5 mg/kg alınmıştır.

Kanda florid düzeylerinin yükelmesi ile kalsiyum ve magnezyumda düşme gerçekleşir. ‘Diş hassasiyetine karşı’ diye reklamı yapılan ürünlerde nitrat bulunmaktadır, bu da büyük miktarlarda alındığında kendine ait sorunlara yol açar. Kan basıncı düşmesi, methemoglobinemi gibi yan etkilere karşı dikkatli olunmalıdır.

Akut FZ ile kansızlığa yol açan kemik iliği hasarı da bildirilmiştir.

Kronik olarakbelirli miktarda florid alımı durumunda dental florozis gelişmektedir. Kemiklerde florozis kronik ve yüksek dozda alımlarda bildirilen ve genellikle geri dönüşsüz hasar bıraktığı düşünülen bir hastalıktır. ABD’de 52 yaşında bir erkekte ileri derecede boyun immobilitesi sonucu başvuru ile hastalık tanısı konmuş ve ilginç olarak diş macunu tüketiminin kesilmesi ile geri dönüş sağlanmıştır. Bu olguda 3 ay sonra idrarda F 26 mg/L’den 16 mg/L’e, 9 yıl sonra tamamen normale dönmüştür. Serum F ise 8 ayda normale düşmüştür. Kemik kırıkları oluşmasa da 9 ay sonra böbrek taş hastalığı ortaya çıkmış ve daha sonra kronikleşmiştir.

New Jersey’de 2010 ile 2012 yılları arasında Zehir Danışma Merkezi’ne ait Toxicall® (Computer Automatic Systems, Inc.) veritabanında alınan telefon aramaları incelendiğinde 2,476 aramanın FZ’ne maruz kalan insanlarla ilişkili olduğu not edilmiştir. Bunlar içinde yaklaşık yarısının diş beyazlatıcı (mouth rinse) solusyonlarla ilişkili olduğu görülmüştür. %95 civarında asemptomatik olgu kaydedilmiştir. En yüksek FZ sıklığının 18 ay ile 3 yaş arası olgularda olduğu, aramaların üçte ikisinin anneler tarafından yapıldığı belirtilmiştir. Erkek çocuklarda kızlara göre biraz fazla sıklıkta görülmekte, istemsiz alımlar yaklaşık %97’yi oluşturmaktadır. Semptomatik olgular kalsiyum antidotu ile tedavi edilmiştir. Yüksek sayıda alım bildirimine karşın ölümle sonuçlanan olgu yoktur.

Sinir sistemi etkileri: Florid maruziyetinin yüksek olduğu bölgelerde çocukların beyinlerinde nörotransmitter düzeyleri ve reseptör sayılarında azalma bildirilmiştir 2 mg/L üzerinde flora maruz kalan çocuklarda daha az alanlara göre zeka testlerinde düşüklük saptanmıştır. IQ skorlarında düşme de kaydedilen etkiler arasındadır.

Amerikan Zehir Danışma Merkezler Birliği (AAPCC) tarafından yazılan raporlarda 1989 ve 1994 arasında florid içeren madde alımlarında büyük oranda sorunsuz klinik izlem bildirilmiştir. Alımların %80’den fazlası 6 yaş altındaki çocuklardadır. Bu raporda kullanılan ürünlere göre toksik olabilecek dozlar listelenmiştir (Tablo 1).

Tedavi:Anlamlı miktarda florid aldığı düşünülen olgular hemen uygun bir hastane acil servisine taşınmalıdır. Ölümcül doza yakın alımlarda müdahalenin hızı kritik önem taşır. Hızlı uzaklaştırma o kadar önemlidir ki, genellikle zehirlenmelerde terk edilen kusturma yöntemi bu ajan için önerilmektedir. Zaten hastaların çoğu midedeki irritasyon sonucu kusacaktır. Antasid ilaçlar, yoğurt veya süt de florid molekülünü bağladığından hafif semptomlarla başvuran hastalarda kullanılabilir.

Tablo 2’de florid dozaşımında tedavi yaklaşımı özetlenmiştir.

Korunma:1990’lardan beri bu konuyla ilgili uyarıcı yayınlar yapılmıştır. Florid içeren ürünler, ilaçlar, diş macunları çocukların erişemeyeceği yerlerde tutulmalıdır. Ambalajlar çocukların açamayacağı şekilde (çocuk kilitli) yapılmalıdır. Reklamlarda ürünün promosyonu yanında uyarıcı bilgiler de yeralmalıdır. Kitle iletişim araçları doğru kullanılmalı, özellikle çocuklara yönelik programlarda ebeveyn olmadan diş macunu ve benzeri maddelerin gereğinden fazla kullanımının zararlı olacağı anlatılmalıdır. Diş macunu ambalajlarında çocukların sevdiği çizgi film veya roman kahramanlarının resimlerinin olması da engellenmelidir. Aslında en doğrusu diş macununun masum bir ürün gibi değil ilaç olarak kabulü ile buna uygun ambalajlanması ve pazarlanması olacaktır.

 

 

Tablo 1. 10 kg’luk bir çocuk için zararlı ve toksik olabilecek ürün alım miktarları: 50 mg florid içeren miktarlar verilmiştir. 

İçerik	Miktar	% (konsantrasyon)	Farmasötik şekil
NaF	10.1 g	1.1%	Jel
SnF2	32.7 g	0.63%	Jel
F	33.3 g	1,500 ppm	Diş macunu
F	50 g	1,000 ppm	Diş macunu
NaF	221 mL	0.05%	Diş beyazlatıcı (oral rinse)

 

Tablo 2. Florid dozaşımında tedavi yaklaşımı.

Florid/kilogram vücut ağırlığı	Tedavi
< 5.0 mg/kg	Kalsiyum içeren çözeltiler, süt veya yoğurt Birkaç saat izlem Kusma indüklenmez.
> 5 mg/kg	Hastaneye yatış gereklidir. Emetikler kullanılabilir. Bilinç bozukluğu varlığında, 6 aydan küçük bebeklerde, Down sendromu, zeka geriliği durumunda önce trakeal entübasyon uygulanır. Bilinç durumu uygunsa kalsiyum içeren çözeltiler, süt veya yoğurt, kalsiyum laktat veya glukonat ağızdan verilebilir. Birkaç saat gözlem
> 15 mg/kg	Hemen hastaneye yatış gereklidir. Hemen mide boşaltılır / gastrik lavaj yapılır. Kardiyak aritmilere hazır olun, monitörizasyonu başlatın. %10’luk kalsiyum glukonat IV uygulanır. Kalsiyum ve potasyum başta olmak üzere elektrolit düzeylerine bakılır ve gerekirse tamamlanır. İdrar çıkışı izlenir, gerekirse diüretik verilir. Şoka karşı önlem alınır.