Tüm dünyada ve ülkemizde COVİD-19 görülme sıklığı bir yıla yaklaşan pandemi süresi içinde giderek yükseliyor. Klinik bulgu ve belirtilerinin daha iyi anlaşılması, tanı ve tedavide deneyim artışı, hastalığın erken tanısı ve tedavisi için olanakların yaygınlaştırılması, gerektiği şekilde izole edilen ve tedavi alan hasta sayısını arttıracaktır. Bu yolla mortalite oranındaki artışların önüne geçilebilecektir.
Nasıl bir virüs? Coronavirus ailesinin Beta (β) subtipine ait olan SARS-CoV-2 zarflı RNA virüsüdür ve parçacıklar yuvarlak veya oval, genellikle polimorfiktir, çapı 60 ila 140 nm’dir. Genetik özellikleri SARS-CoV ve MERS-CoV’den önemli ölçüde farklıdır. Figür. A. Coronavirus virionları yüzeylerindeki dikenleri (spikes) insan akciğer hücrelerine girişte reseptörlere bağlanmak için bir anahtar olarak kullanır. B. ABD’de saptanan ilk COVID-19 olgusunun elektron mikroskobik görüntüsü. Mavi küreler olarak görülen virüsler siyah noktalar şeklinde viral genom içermektedir (https://www.cdc.gov/media/subtopic/images.htm).
COVID-19 Vücutta hangi bulgulara yol açar? Diğer hastalıklardan nasıl ayrılır?
Tablo. Hastaların hastaneye başvurularında en sık rastlanan bulgu ve yakınmalar (CDC, 2020).
- ateş (%83-99),
- öksürük (%59-82),
- yorgunluk, halsizlik (%44-70),
- iştah kesilmesi (%40-84),
- nefes darlığı (%31-40),
- balgam (%28-33),
- kas ağrıları, miyalji (%11-35)
Hastalık değişik yaş gruplarını aynı şekilde mi etkiler?
Tabii ki hayır.
Tablo. Haziran 2020 sonu itibarıyla ABD’de CDC tarafından kaydedilen olgu ve ölümlerin yaş gruplarına dağılımı. Yaşla birlikte ölüm oranlarının hızla arttığı görülmektedir (Wiersinga, 2020).
| Yaş | Olgu sayısı | Ölüm sayısı | 1000 olgu başına ölenlerin oranı |
| <18 | 116.176 | 50 | 0.4 |
| 18-29 | 339.125 | 385 | 1.1 |
| 30-39 | 328.249 | 1137 | 3.5 |
| 40-49 | 325.190 | 2804 | 8.6 |
| 50-64 | 482.338 | 14.316 | 29.7 |
| 65-74 | 185.942 | 19.520 | 105.0 |
| 75-84 | 116.937 | 24.621 | 210.5 |
| ≥85 | 98382 | 29999 | 304.9 |
SARS-CoV-2 virüsü tespiti için rRT-PCR yöntemi enfeksiyonun doğrulanması için altın standart olarak işlev görür, ancak uzun bir işlem süresi vardır ve % 40’a kadar yükselen yanlış negatiflik oranları gösterir. Buna ek olarak, sertifikalı laboratuarlara, pahalı ekipmanlara ve eğitimli personele duyulan ihtiyaç birçok ülkeyi rRT-PCR testlerini sadece belirgin solunum sendromu semptomları olan bireylerle sınırlandırmaktadır. Bu nedenle, alternatif, daha ucuz ve daha erişilebilir testlere ihtiyaç vardır.
Nasal sürüntü vakaların 2 / 3’ünü belirlerken faringeal sürüntü vakaların sadece 1 / 3’ünü saptayabilir. Tanımlanamayan hastalarda nasal sürüntü tercih edilebilir.
Hastalık öncelikle akciğerlere saldırdığından, üst solunum yolundan, boğazdan alınan örneklerin kalitesi düşüktür ve PCR ile yanlış negatiflere yol açabilir.
PCR testi için şüphelenilen hastalarda olabilen en kısa zamanda doğru şekilde örnekler alınmalıdır. Sürüntüler burun ve boğazdan alınmalı, solunum zorluğu olanlarda trakeadan da alınmalıdır.
Tablo: PCR testi pozitiflik oranları, sürüntü örneğinin alındığı bölgeye göre değişmektedir. (Detection of SARS-CoV-2 in Different Types of Clinical Specimens. JAMA 11.03.2020 e203786)
| Örnek Türü | % Pozitiflik |
| Bronkoalveolar lavaj sıvısı | %93 |
| Fibrobronkoskop biyopsi | %46 |
| Balgam | %72 |
| Nazal sürüntü | %63 |
| Faringeal sürüntü | %32 |
| Gaita | %29 |
| Kan | %1 |
| İdrar | %0 |
Figür. Örnek alınan vücut bölgesine göre RT-PCR pozitifliğinin değişimi.
Antikor testi veya serolojik bulgular:
COVID-19’un ortalama inkubasyon süresi 5.1 gündür. Spesifik IgM antikorları semptom başlangıcından sonra 3-5 gün içinde saptanabilir.
Kalıcı antikor olarak bilinen IgG ise, iyileşme sırasında akut faza kıyasla en az 4 kat titrasyona ulaşır. Koronavirüsün yaygın görüldüğü bölgelerde antijen testi yerine antikor testi yapılması daha sonuç alıcı ve maliyet/etkin olabilir. Özellikle antijen testinin erken dönemde yaygın uygulanamadığı ve yeterli izolasyon sağlanamadığı durumlarda IgM ve IgG bakılması önemlidir.
Şekil. PCR, Antikor testleri (IgM ve IgG) pozitif ve negatif sonuçlarının yorumlanması.
IgG, M, A ne kadar doğru sonuç veriyor? Semptom başlangıcından sonraki ilk haftanın sonunda ve ikinci hafta duyarlılık değeri yükselmekte ve 3. Hafta doruk düzeylerde duyarlılık görmekteyiz.
Sonuçta,
- Semptom başlangıcından 15 gün ve daha sonrasında bakıldığında antikor testleri geçirilmiş SARS-CoV-2 enfeksiyonunu göstermede yararlı olabilir.
Şekil. COVID-19 için olası olgu veya temaslılarda solunum yolu örneği alma algoritması.
Tablo: Kritik veya ölümcül COVID-19’lu hastalarda laboratuar değişikliklerinin özeti.
Şekil. COVID-19 Evrelerine göre laboratuar ve radyoloji incelemeleri planlanabilir.
Evre 1: . Tam kan sayımında lenfopeni ve nötrofili ön plandadır.
Evre 2: Lenfopeni, transaminazlar ve sistemik inflamatuar belirteçleri yükselir. Serum prokalsitonin değerlerinde yükselme beklenmez.
Evre 3: COVID-19 hastalarının küçük bir bölümü sistemik hiper-inflamasyonun geliştiği evre 3’e progrese olmaktadır.Çalışmalarda ağır seyreden hastalarda IL-2, IL-6, IL-7, GCSF, makrofaj sitümüle edici faktör 1α (MSP 1α), TNF-α, CRP,ferritin, D-dimer, troponin ve NT-proBNP düzeylerinde artış olduğu gösterilmiştir.
Nötrofil-lenfosit oranı tanısal amaçlı kullanılabilir mi?
Evet. Louisiana’daki COVID-19 olgularında NLR oranının ilk günde 4.94’ün üzerinde olması durumunda entübasyonu öngörme gücünü çok yüksek olduğu bildirilmiştir (Tatum, 2020). Kohortun ölüm oranı %18.4’tür. Aynı çalışmada 2. ve 5. günde kesme değerlerinin üzerindeki NLR değerlerinin mortaliteyi öngörebildiği gösterilmiştir.
Şekil. İkinci gündeki NLR kesme değerine göre sağkalım grafiği (Tatum, 2020).
Liu ve ark. ise Çin’de kritik hastalık gelişmesini öngörmede NLR’ın >3.13 olmasının doğruluğunun yüksek olduğunu bildirmiştir (Liu, 2020). 50 yaş üzerinde olduğu halde NLR<3.13 olanlarda kritik hastalık ancak %9 görülürken aynı grupta NLR>3.13 olanlarda %50 kritik hastalığa ilerleme söz konusudur. Sonuçta 50 yaş üzeri ve NLR’si >3.13 olan hastaların yoğun bakıma hızlıca yatırılmaya uygun olduğunu bildirmişlerdir.
Kaynaklar
Lauer, S. et al., 2020. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Annals of Internal Medicine
National Health Commission of the People’s Republic of China, New Coronavirus Pneumonia Diagnosis and Treatment Program (Trial Version 7)
Wang F, Nie J, Wang H, et al. Characteristics of peripheral lymphocyte subset alteration in COVID-19 pneumonia. J Infect Dis. 2020; 221(11):1762–1769.
Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study [published correction appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038] [published correction appears in Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1038]. Lancet. 2020;395(10229):1054-1062.
Henry BM, de Oliveira MHS, Benoit S, Plebani M, Lippi G. Hematologic, biochemical and immune biomarker abnormalities associated with severe illness and mortality in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a meta-analysis. Clin Chem Lab Med. 2020;58(7):1021-1028. doi:10.1515/cclm-2020-0369
Siddiqi HK, Mehra MR. COVID-19 illness in native and immunosuppressed states: A clinical-therapeutic staging proposal. J Heart Lung Transplant. 2020;39(5):405-407. doi:10.1016/j.healun.2020.03.012
Liu Z, Long W, Tu M, et al. Lymphocyte subset (CD4+, CD8+) counts reflects the severity of infection and predict the clinical outcomes in patients with COVID-19. J Infect. 2020;S0163-4453(20)30182–1. DOI: 10.1016/j.jinf.2020.03.054
Wan S, Yi Q, Fan S, et al. Relationships among lymphocyte subsets, cytokines and the pulmonary inflammation index in coronavirus (COVID-19) infected patients. Br J Haematol. 2020; 189(3):428–437.
Pallotto C, Suardi LR, Esperti S, et al. Increased CD4/CD8 ratio as a risk factor for critical illness in coronavirus disease 2019 (COVID-19): a retrospective multicentre study. Infect Dis (Lond). 2020;52(9):675-677.
Tatum D, Taghavi S, Houghton A, Stover J, Toraih E, Duchesne J.
Neutrophil-to-Lymphocyte Ratio and Outcomes in Louisiana Covid-19 Patients [published online ahead of print, 2020 Jun 19]. Shock. 2020;10.1097/SHK.0000000000001585.
Liu J, Liu Y, Xiang P, et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts critical illness patients with 2019 coronavirus disease in the early stage. J Transl Med. 2020;18(1):206. Published 2020 May 20. doi:10.1186/s12967-020-02374-0
Deeks JJ, Dinnes J, Takwoingi Y, et al. Antibody tests for identification of current and past infection with SARS-CoV-2. Cochrane Database Syst Rev. 2020;6:CD013652. Published 2020 Jun 25.
(Japanese National Institute of Infectious Diseases. Field Briefing: Diamond Princess COVID-19 Cases, 20 Feb Update. Https: // www.niid.go.jp/niid/en/2019-ncov-e/9417-covid-dp-fe-02.html (Accessed on April 01, 2020).
Coronavirus (COVID-19) Scaling up our testing programmes. URL: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/878121/coronavirus-covid-19-testing-strategy.pdf. Department of Health and Social Care Published 04 April 2020.
Du S, et al. Chest lesion CT radiological features and quantitative analysis in RT-PCR turned negative and clinical symptoms resolved COVID-19 patients. Quant Imaging Med Surg 2020;10(6):1307-1317. DOI: 10.21037/qims-20-531
Xia W, Shao J, Guo Y, et al. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID-19 infection: Differentpoints from adults [published online ahead of print, 2020 Mar 5]. Pediatr Pulmonol. 2020; 10.1002/ppul.24718. doi:10.1002/ppul.24718. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ full/10.1002/ppul.24718
Acr.org. (2020). ACR recommendations for the use of chest radiography and computed tomography (CT) for suspected COVID-19 infection. https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection.
Peng Q-Y, Wang X-T, Zhang L-N, et al. Findings of lung ultrasonography of novel corona virus pneumonia during the 2019_2020 epidemic. Intensive Care Med 2020: 1.
Buonsenso D, Piano A, Raffaelli F, et al. Point-of-care lung ultrasound findings in novel coronavirus disease-19 pnemoniae: a case report and potential applications during COVID-19 outbreak. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2020; 24:2776–2780.
Sofia S, Boccatonda A, Montanari M, et al. Thoracic ultrasound and SARS-COVID-19: a pictorial essay. J Ultrasound 2020: 1–5.
Huang Y, Wang S, Liu Y, et al. A preliminary study on the ultrasonic manifestations of peripulmonary lesions of non-critical novel coronavirus pneumonia (COVID-19). Available at SSRN 3544750. 2020.
Tsai NW, Ngai CW, Mok KL, et al. Lung ultrasound imaging in avian influenza A (H7N9) respiratory failure. Crit Ultrasound J 2014; 6:6.
Lei J, Li J, Li X, et al. CT imaging of the 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) pneumonia. Radiology 2020; 295:18.
Rouhezamin MR, Haseli S. Diagnosing pulmonary thromboembolism in COVID-19: a stepwise clinical and imaging approach. Acad Radiol 2020. doi: 0.1016/j.acra.2020.04.023. [Epub ahead of print]. PMID: 32331965; PMCID: PMC7164893.
Khalili N, Haseli S, Iranpour P. Lung Ultrasound in COVID-19 Pneumonia: Prospects and Limitations [published online ahead of print, 2020 May 3]. Acad Radiol. 2020;S1076-6332(20)30244-0. doi:10.1016/j.acra.2020.04.032
Phan LT, Nguyen TV, Luong QC, et al. Importation and Human-to-Human Transmission of a Novel Coronavirus in Vietnam. N Engl J Med. 2020;382(9):872-874. doi:10.1056/NEJMc2001272